Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Добровольное медицинское страхование (ДМС)». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.
Оценить финансовую надежность страховщика достоверно практически невозможно. Можно ориентироваться на косвенные показатели, например, репутацию акционеров, историю работы, финансовые показатели за прошлые периоды, официальные и неофициальные рейтинги.
Обязательно обращайте внимание на наличие ассистанской службы и партнерских отношений с клиниками.
При выборе наполнения полиса обращайте внимание на нюансы. В договоре должны быть указаны три основных риска: амбулаторное и стационарное обслуживание и экстренная помощь. Остальные покрытия можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.
Плановая госпитализация и диагностика — лишние риски в корпоративном договоре, так как они слишком дорогие и на практике не повышают финансовую защищенность сотрудников. Включите в договор профосмотр. Эта опция позволит сотрудникам ежегодно обследоваться в достаточном объеме.
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Что такое ДМС и как он работает
ДМС — это добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать медицинские услуги в частных клиниках.
Зачем оно нужно работодателю:
- В качестве инструмента конкурентной борьбы за таланты: скорее всего, при прочих равных кандидат выберет оффер с ДМС.
- Показать сотрудникам и кандидатам, что компания устойчива и уверена в себе на ближайший год — на такой срок обычно заключают договор страхования.
- Продемонстрировать заботу о сотрудниках. Все мы работаем за деньги, но приятно, когда работодатель беспокоится о твоем здоровье.
- Сократить количество больничных. По моему опыту, если в компании есть ДМС, то сотрудники лучше следят за своим здоровьем и реже болеют.
Годовой полис по самой базовой программе без лечения зубов и экстренной госпитализации обойдется в 15 000–18 000 ₽ на каждого сотрудника. Если добавить стоматологию, стоимость вырастет в среднем на 3000–5000 ₽.
ДМС полностью или частично оплачивает работодатель, но бывают исключения. Например, на моей прошлой работе сотрудники сами покупали себе полисы: одним разовым платежом или постепенными вычетами из зарплаты. Мы только договорились со страховой компанией, чтобы им предоставили корпоративные цены. Если бы работники пришли «с улицы», то стоимость была бы гораздо выше.
Если страховку финансирует работодатель, то оплата вносится каждый квартал — сумма дробится на 4 платежа. За сотрудников, которые присоединились к программе посреди года, идет доплата к ежеквартальному платежу.
В первый год я с трудом набрала желающих застраховаться за свой счет. Но вскоре их число начало расти в геометрической прогрессии. Когда я собирала фидбэк по программе, многие ребята благодарили: «Слушай, я наконец-то занялся своим здоровьем. Спасибо за ДМС». Это при том, что компания просто дала им возможность приобрести полис по выгодной цене.
Еще ценообразование зависит от того, насколько активно ваши сотрудники пользуются ДМС. Страховая компания для себя рассчитывает сумму, которую она готова потратить на ваших работников. Если сотрудники существенно превысят этот лимит, то у страховой компании возникнет убыточность. Тогда на следующий год она может увеличить стоимость, заложив в нее повышающий коэффициент.
Прикрепление к клинике через оформление договора со страховым агентом
Этот вариант часто выбирают из-за того, что он позволяет выбирать из нескольких клиник, доступных по договору со страховой компанией. Если необходимой услуги нет в какой-то из них или что-либо заставляет сомневаться в ее качестве, можно спокойно обратиться в другую организацию, оказывающую медицинскую помощь по страховке.
Есть и определенные риски. Так, страховая компания может отказать в оформлении ДМС в случае, если посчитает, что ей это не будет выгодно – клиент входит в старшую возрастную группу, имеет хронические заболевания или риски их возникновения. Также страховка не может покрыть лечение, если оно пригодилось в ходе «не страхового» случая. Таким могут быть признаны травмы, полученные в состоянии опьянения, онкологические заболевания, какие-либо еще состояния, не включенные в перечень страховки. При этом решение об этом принимает страховая фирма, а не медицинская организация.
Также в ситуацию оформления отношений между клиентом и клиникой включается еще одна сторона, поэтому и стоимость суммы услуг может быть дороже.
Увольнение работников.
В каждом учреждении возможна «текучка» кадров. Предположим, работник уволился ранее даты окончания действия договора ДМС. Каковы налоговые последствия данного факта?
Здесь возможны два варианта развития событий:
1) работодатель полностью оплатил работнику медицинскую страховку, и тот вправе пользоваться ею даже после увольнения – до даты окончания действия договора ДМС;
2) с даты увольнения работник не вправе пользоваться медицинскими услугами в рамках договора ДМС.
Сразу оговоримся, что озвученный вопрос является неоднозначным. По мнению контролирующих органов, высказываемому в последнее время, расходы на медицинское страхование уволившихся сотрудников должны быть исключены из налоговых расходов (письма Минфина РФ № 03-03-07/31371, 03-03-06/1/54205):
-
в первом случае – по причине того, что расходы в части, приходящейся на уволенного работника, по продолжающему действовать в отношении него договору ДМС не соответствуют требованиям ст. 252 НК РФ (обоснованность расходов);
-
во втором случае – ввиду того, что были нарушены условия, установленные п. 16 ст. 255 НК РФ, о продолжительности действия договора (договор ДМС в отношении уволившегося сотрудника расторгнут до истечения одного года с момента его заключения).
ДМС и ОМС: что общего и в чем отличия?
Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.
Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.
Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.
Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).
В зависимости от перечня услуг, входящих в страховку, различают следующие виды полисов ДМС:
- Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.
В отдельных случаях застрахованное лицо может рассчитывать на профилактический осмотр стоматологом, но без лечения зубов. Вызвать платную скорую помощь по такому полису нельзя.
- Стандартный. Пациент вправе сдавать разные анализы, лечить зубы (речь идет об установке простых пломб или чистке зубного камня).
- Расширенный. Документ позволяет пациенту бесплатно проходить любые медицинские процедуры, в том числе, МРТ, массаж. В стоимость входит компенсация экстренной медицинской помощи и оплата путевок в санатории. Бывает даже предусмотрено лечение за рубежом.
Кроме того, есть специальные программы, защищающие от конкретных рисков: укуса клеща, простудных заболеваний или гриппа, травм в результате ДТП. Такие полисы стоят дешевле тех, которые включают в себя широкий спектр услуг.
В ряде организаций полисы ДМС выдают всем сотрудникам, без исключения. Работодатели делают это не только ради заботы о здоровье персонала. Оформление ДМС позволяет юрлицам получить льготы при уплате налогов.
Хотите оформить полис ДМС самостоятельно? Изучите предложения страховых компаний. Стоимость зависит от списка услуг, перечня покрываемых рисков, возраста и состояния здоровья гражданина. При наличии хронических заболеваний страховка будет дороже. Еще один значимый фактор — род деятельности человека (учителю полис обойдется дешевле, чем полицейскому или пожарному). На цену также влияет уровень сети клиник, которые обслуживают пациентов по полису ДМС.
Преимущества ДМС для работодателя
Есть несколько основных плюсов ДМС для юридических лиц:
- С помощью расходов на ДМС можно снизить налогооблагаемую базу. Согласно налоговому кодексу оплату на ДМС можно отнести на себестоимость в размере 6% от фонда оплаты труда.
- Компания освобождается от уплаты единого социального налога с сумм, уплаченных по договору дополнительного страхования.
- Исключаются расходы на оплату ДМС из сумм налогооблагаемой базы.
- Повышение статуса и конкурентноспособности компании. Благодаря страховке сотрудники отмечают надежность компании, что повышает мотивацию к работе. Чаще всего ДМС оформляют крупные компании со стабильным доходом.
Сотрудники организации, которая имеет договор ДМС также получают ряд преимуществ:
- Возможность получения стоматологической помощи;
- Лечение в хороших частных клиниках и качественные медицинские услуги;
- Восстановительное лечение в санаториях.
Как формируются условия по ДМС программам?
Практически все предложения о ДМС страховании формируются по типовым схемам. Так, страховая компания самостоятельно определяет перечень оказываемых базовых услуг, к которому могут добавляться дополнительные процедуры или врачебные услуги, согласовываемые индивидуально с клиентом.
В основные услуги базовых программ ДМС обычно входит амбулаторно-поликлиническое лечение, услуги стационара, вызов на дом врача, стоматологическое лечение и скорая помощь. Ограничений в таких полисах достаточно много. Вот лишь некоторые из них:
- в базовых программах не предусматриваются дорогие виды диагностики (ряд анализов, томография или специализированные исследования, требующие уникальных реактивов);
- услуги стационара обычно ограничены по времени (обычно 10-15 дней);
- экстренную помощь страхователь может вызвать не чаще определенного количества раз (3/5) за конкретный период (неделя/месяц) .
Страховые компании также иногда предлагают круглосуточную помощь по дежурному номеру телефона (“медицинский пульт”). В этом случае диспетчер сможет оказать консультацию по общим вопросам, вызвать скорую помощь, записать на прием к специалисту. Каждого клиента курирует менеджер, в случае необходимости он поможет решить спорные вопросы или сориентировать застрахованное лицо во время наступления страхового случая.
Кроме основных предложений страховщики выводят на рынок и специальные продукты, направленные на помощь в особых случаях. К ним относятся полисы ДМС для пожилых людей; беременных женщин; семейные программы; программы оказания помощи спортсменам, туристам; программы помощи при ДТП; защиты от клещей; полисы на восстановительное лечение в санаториях или зарубежных клиниках. Страховой взнос в таких программах может быть выше базового в десятки раз.
За что приходится платить из своего кармана
Подписывая договор, страхователь не может предусмотреть всего – некоторые случаи не попадают под покрытие страховки. Они причисляются к дополнительным медицинским услугам зубоврачебной помощи. В их числе:
- отбеливание зубов и их инкрустация (украшение стразами);
- восстановление эмали и покрытие её защитными средствами;
- замена пломб по желанию пациента в профилактических и эстетических целях;
- имплантация и протезирование утраченных элементов зубного ряда;
- ортодонтия (исправление прикуса, выравнивание зубного ряда посредством установки брекетов и др. способами, лечение тканей пародонта, лечение озоном).
Перечисленные услуги в большей степени относятся к косметологическим, а такого рода обслуживание полисом ДМС не предусматривается.
Что входит в расширенный ДМС?
В качестве дополнительных услуг, расширяющих объем страхового покрытия стандартного полиса ДМС, могут также входить следующие программы:
- Ведение беременности — представляет собой отдельный полис с внушительным списком процедур, обследований и мероприятий, который застрахованное лицо (беременная) формирует самостоятельно в зависимости от своих финансовых возможностей и желаний. Это одна из самых дорогих дополнительных программ ДМС;
- Лечение и защита от укуса клеща — особенно необходима в весенне-летне-осенний период, когда случаи заражения энцефалитом и боррелиозом (он же – болезнь Лайма) встречаются часто. При оформлении такого полиса страховая организация гарантирует диагностическое исследование больного и клеща, стационарную помощь, реанимационные мероприятия по показаниям, медикаментозное лечение, профилактику и физиолечение;
- Полис ДМС для туристов — поможет не остаться без медицинской поддержки в краткосрочных поездках за рубеж. По сути, это ДМС по стандартной программе медицинского страхования, только за границей;
- Расширенная стоматология — позволит включить в полис протезирование и хирургическое вмешательство;
- Личный врач — для желающих, чтобы их консультировал и лечил один и тот же специалист, который хорошо знает особенности здоровья застрахованного лица;
- Санаторно-курортное лечение — даст возможность получить реабилитационно-восстановительные услуги в санаторно-курортных учреждениях,заключивших договор с выбранной страховой компанией.
Любой вид медицинской страховки имеет свои недостатки. В случае с ДМС, застрахованному может быть отказано в медицинском обслуживании в рамках полиса, если он страдает: онкологическими заболеваниями, психическими отклонениями, диабетом, туберкулезом, почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом любого типа, венерическими и профессиональными заболеваниями. Клиенту также будет отказано в страховом обслуживании, если в его болезни или травме будут усмотрены противоправные или злонамеренные действия, суицидальные действия или последствия алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
Стандартный полис ДМС доступен для большинства россиян. Его стоимость может колебаться от 10 000 до 100 000 рублей в зависимости от страховой программы и ее наполнения. Наиболее высокую стоимость страховщики выставляют на медицинское страхование детей и пожилых людей. Но в любом случае, каждый сможет подобрать себе программу ДМС по своим интересам и под свой кошелек.
ДМС – представляет страховое покрытие по оказанию медпомощи, не вошедшей в базовую и территориальные программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также выплату компенсаций при несчастных случаях. Особенности добровольного медицинского страхования представлены следующим:
- Страхователи представлены частными и юридическими лицами:
- частные, при заключении договора ДМС для восстановления личного здоровья или лечения членов семьи;
- юридические, при оформлении корпоративного полиса ДМС для восстановления здоровья сотрудников предприятия (организации).
- Застрахованными лицами в договорах ДМС могут выступать сотрудники предприятий (включая руководителей, учредителей), родственники, сам страхователь.
- Перечень медпомощи, а также размер страхового покрытия зависит от условий, закреплённых договором страхования (размер страховых премий, порядок их внесения, список услуг, количества застрахованных лиц и прочее).
Договора ДМС оформляют в страховых компаниях, которые получили лицензию на этот вид деятельности, уставленным законом порядке, прямым обращением в офис или использованием электронных сервисов страховщиков. В последнем варианте – клиент оставляет стандартизованную заявку (номер для телефонной связи, электронной адрес почты, личные данные) и, через небольшой промежуток времени, с ним связывается менеджер страховика для уточнения особых условий договора.
Заключения договора страхования состоит из нескольких этапов. Они представлены следующим:
- Выбор программы страхования с приемлемыми для предприятия или частного лица условиями. Они представлены вариантами:
- набор базовых условий, где предоставляются консультативные услуги, диагностика, общая терапия;
- расширенное предоставление страховой защиты, с предоставлением дополнительных возможностей, например: посещение доктора вне плановой очереди и прочие;
- полный полис, представляющий возможность получить любую медпомощь в клиниках РФ, а по отдельным условиям – за рубежом, одновременно, страховым покрытием предусмотрены расходы на санаторное, курортное обслуживание и иное;
- комбинирование отдельных условий различных программ предоставляет возможность страхователю выбрать услуги, в соответствии с личными предпочтениями.
- Изучение проекта договора, уточнение положений и подписание. Во избежание недоразумений, следует внимательно вычитать договор, исключить вероятность скрытых условий. При выявлении последних или необходимости до внесения в него дополнений сообщить представителю страховщика. Во многих случаях они вносят требуемые изменения.
- Оплата страховых премий. Оплата может проводиться любым, предусмотренным законом способом. Получение фискальных подтверждений платежа обязательно.
На страховом поле Российской Федерации работает значительное количество страховых компаний, имеющих право реализовывать и сопровождать программы ДМС для сотрудников предприятий, а также личного восстановления здоровья. Предложения разняться не только по уровню предоставляемых услуг, но и ценовой политике.
Разобраться в соответствии баланса «цена – предложение», поможет обращение к страховому брокеру. Он располагает информацией обо всех предложениях страховиков региона, рейтингах компаний, отзывах клиентов, а также окажет посреднические услуги при заключении договора страхования. Но если решено выбрать страховика самостоятельно, то следует обратить внимание на следующее:
- крупные страховые компании располагают большими ресурсами для сопровождения медицинской линии обслуживания клиентов, представлены во многих регионах страны;
- не должен вызывать сомнений объем страховой суммы (цена услуг полного объёма по договору) – её значительное снижение не покроит расходов полным объемом, и клиенту придется доплачивать разницу лечения из собственных средств;
- перечень случаев, входящий в перечень страховых, должен перекрывать основные риски, одновременно, не страховые случаи быть минимальным объёмом;
- количество медицинских учреждений, с которыми страховик заключил соглашение о сотрудничестве, должно быть максимальным и много направленным.